板橋一處托老中心，照護員帶領長輩做操。圖片來源：總統府flickr(CC BY 2.0)
長期照顧體系的出現是為了因應高齡化社會，失能率提高而大幅增加的長照需求人數。過去，長照是由家庭內家屬自行負擔，但由於家庭結構變遷，沈重的家庭照顧負擔導致了社會照顧需求大幅提升。照顧需求者的三大需求包括：個人生活自理，家戶維持以及正常社會參與。政府必須介入，針對這些需求，整合相關資源，提供適當照顧。
那麼，這些服務要在哪裡提供？由誰提供？如何提供？上述三個問題的答案，牽涉著社會照顧體系如何建立。世界各先進國家在面臨高齡化社會，都根據國內不同條件提出不同的探索與發展方式。
日本大約較台灣提早二十年左右進入高齡化社會，過去，日本已經在融合了歐洲先進國家（主要是芬蘭與丹麥）的經驗後，針對長期照顧體系的建構，提出了自己的模式。由於同屬東亞家庭主義的文化背景，日本的經驗應該可以提供台灣許多借鏡。此次筆者應邀至京都大學訪問，也參訪了京都市的幾處社區照顧與小規模多機能老人照顧機構。以下介紹，可以提供台灣在政策推展與執行上的參考。
眾所週知，OECD先進國家的長照目標是以在地老化為重心。長照體系的品質最重要的還是依賴大量且優質的照顧人力，才能提供近便性的服務。日本在1987年創設介護福祉士，提供長照需求者在宅居家服務，以維持其居家日常生活地進行。經過兩年短大的訓練後即可擔任。
介護福祉士的業務內容包括：為照顧需求者生命與健康的維持，日常生活活動的維持以及社會生活的營造。目前全日本總共有180萬介護福祉士，但日本厚生勞動省的估計，到2025年前仍有約34萬的人力缺口。根據與日本介護福祉學會太田貞司理事長（同時也是京都女子大學生活福祉學部的教授）的訪談，目前照顧服務員由於生涯規劃的問題，在初入職場以及工作三四年後離職轉任的情形仍然偏高。同時，也面臨與其他職種（如便利商店店員）的競爭情況。
日本因應長照人力短缺的做法，短期內是從今年（2019）四月起大幅放寬外籍（從菲律賓與印尼）看護人力。長期則是以強化照顧服務員的專業服務內容與專業地位為重心，同時提高其薪資水準，希望能吸引大量的年輕人進入這個工作領域。其目標是有約十年工作經驗者，月薪可以達到約三十萬日幣。至於專業化的重心則是放在價值知識判斷與技術四個部分。
京都的綜合照護中心
關於照顧服務員的訓練課程部分，我們在參訪京都市北區一家社區密著型總和照顧中心（Community Comprehensive Care Center Kitaoji）（由介護福祉士自行成立），發現其課程有許多值得國內參考。其課程包括：高齡者的尊嚴與照顧倫理、老人的需求知覺系統與對應方式、中級應用溝通與領導方法、各職種間的協作與觀察記錄方法、介護職員的健康與心理壓力管理、家庭與社區資源的活化與應用、問題思考與解決方法（trouble shooting mind set），以及職場分析。
同時，在專業化過程中也強調照顧團隊中多職種的相互協作，包括：社工師護理師職能治療師家庭醫師等。促成這個照顧團隊工作整合最重要的是一位團隊經理。另外，也發展照顧服務員的職場生涯，區分為負責一般業務的一般職（在區分為上中下三級）以及準監督職。前者必須至少執業兩年以上，後者則是至少三年以上。
本次還在京都府參訪了位於京都北區的端山園總合社區照顧中心。該社區照顧中心是由一個社會福祉法人（社會福利協會）經營。特別的是，該中心是由介護福祉士與社工共同發起，區分為營運管理與人才開發兩個部門。該協會的目標有：推動老人安心生活的創新方案、提供失能老人無縫接軌的整合式照顧以及長照人才的養成。在營運管理部門下，總共有社區照顧護理之家（29床）短期入住（十床）小規模多機能（18床）以及失能高齡者住宅（六戶）。
日本的獨居老人問題越來越嚴重。曾有一位高齡九十歲的阿嬤突然被要求搬離住處。這位阿嬤也找不到願意出租給她的房東，因為許多出租者擔心她的健康與養護問題。這個社區照顧中心就結合不動產事業者，提供針對輕度失能老人的公寓出租住宅，同時結合每週一次的社工家庭訪視。以這個實驗性方案解決了這位高齡九十歲阿媽的居住需求問題。
同時，熟悉的居家與社區環境對於老人相當重要。京都端山園的社區照顧體系因此強調，即使老人必須搬離處所，也會根據她（他）的過去生活起居擺設，重建一個類似的居家與生活環境。利用特約的照顧計程車，長輩可以定期去她（或他）所熟悉的神社或教會參加活動。
サテライトうえの。圖片來源：作者提供。
我們在參訪行程中，就碰到一位歐吉桑。他過去固定到一家社區附近的居酒屋和街坊鄰居及老朋友聊天，這家居酒屋有點像深夜食堂，提供老人們聊天並且互吐苦水的社交場所。現在，歐吉桑雖然不良於行，行動不便，社工還是會安排每兩個月一次的交流，陪同他到這家居酒屋喝杯他熟悉的清酒，和熟悉的老闆聊聊社區家常，與老朋友見見面。即使是他的慶生會也是在這家居酒屋為他舉行。對於這位歐吉桑來說，這個社會參與應該才是療癒身心最好的心靈雞湯吧！
最後，我們也來到一家以安寧療護為推動重點的護理之家參訪。負責人長年推動安寧療護。她認為長期照顧最重要的理念還是被照顧者的人性尊嚴問題。為了達到這個目標，這家護理之家堅持三個做法：第一，鼓勵被照顧者自己照顧，培養其獨立生活自理照顧的能力。第二，反對長照過度醫療化，例如儘可能不用三管插管，或電解質補充營養。第三，營造住民社會參與的環境，認為社會活動就是最好的治療。
這家護理之家的特色在於針對即將臨終的住民，透過與住民家人的協商及共識，透過有品質的安寧療護措施減少住民身體的痛苦。為了達到這些目標，這家護理之家重視護理社工人員與照顧服務員的照顧技巧培訓，以及護理之家的照顧願景。這是相當值得國內相關機構學習的目標。
台中的經驗
京都在推動長照社區照顧體系的經驗對於台灣的地方政府可以有什麼啟發呢？前此，台中市的社會福利政策是建立在社會投資的基本理念上。社會投資的政策方針在於將福利的重心從傳統的現金給付，逐漸朝向實物給付（也就是實質福利服務）方式調整。因為服務提供給以聘用大量的人力（如兒童照顧中的保母以及長期照顧體系中的照顧服務員），對於就業機會的創造很有幫助。
落實社會投資理念的單位就在臨近社區，社區可以視為是一個擴大的人民之家（Home of People）。讓年輕人可以將幼兒或需要照顧的長輩就近送到社區附近受到照顧，下班後再接回家共享天倫之樂。政府的工作在於提供空間，降低土地獲租屋成本，讓適合的團體承接，提供價格便宜並且有品質的社會照顧，照顧兒童與老人。以下介紹台中市的具體做法。
台中市在林佳龍市長任內，他認為長期照顧政策的最高境界，是不讓老人陷入重度失能的困境。所以，必須同時重視「健康促進＋醫療＋長照」，維持初老族、銀髮族市民的活力。具體的政策措施就是台中托老一條龍方案。具體做法是：
一、居服改革：微型團隊與高報酬制：鼓勵輕、中度失能長輩提高服務使用時數，務求黃金時間及早介入。簡單來說，就是在正確的時間提供正確的服務，給需要照顧的人。案源充足後調整居服員工作型態，小型服務團隊只需在少數家庭間密集穿梭，降低交通成本、增加居家照顧服務員收入、提升長輩照顧品質。
二、社區照顧關懷據點升級：各種社區照顧關懷據點、銀髮俱樂部、老人會、社區活動場所，是目前老年國民比較熟悉的在地服務空間。健康的時候，就在這裡認識老朋友老厝邊；將來若意外輕度失能，當然也比較願意留下來互動、接受服務。因此，政策性將各種據點「升級」，補助其成為「初老族安全站」，由民間單位及社區民眾協力決定多角化經營的方向，成為「預防性服務」的社區尖兵。（例如依地方需求，可發展健康促進、文康休閒、家屬教育及諮詢服務、日間托老、共餐送餐、運動復健、關懷訪視、電話問安等）
三、辦理小規模多機能服務：若高齡市民的失能或失智問題不幸進展到中度，仍要秉持及早發現、及早服務的原則，讓家屬和老人家有「小規模多機能」服務可以選擇，減輕家庭照顧負擔並避免問題惡化至重度。「小規模多機能」照顧站可讓老人白天來用餐、洗澡、參加團體活動，也可派出照顧員到老人家中服務。家人有事必須長期外出時，也可供長輩來「短期住宿」。
台灣即將步日本之後快速進入超高齡社會。日本的經驗顯示長照的重心從早期的醫療到復健，而後到護理，目前則是強調生活照顧。並且在融合芬蘭與丹麥等北國家經驗後，認為以強調在地老化的社區照顧是最適合日本的模式。這次在京都的參訪，我們發現，適當的社區照顧其實是以有效率的方式結合機構與居家照顧，形成一個無縫的照顧網。同時，社區照顧體系的建立也需要社區的集體動員與共識形成。這應該也是台灣長照2.0應該追求的目標。
作者為前台中市政府社會局局長，中正大學社會福利學系教授
